ご予約は下記フォーム又は、お電話にてお願い致します。
【東京ミラージュ】 ご予約専用メールフォーム
〜 入力フォーム 1/3〜
■
件名
御予約メール
■
お名前
※ 必須
■
メールアドレス
※ 必須
■
ご希望の女の子
お選び下さい
あや
真琴女王様
香澄
リカコ
マキ
りんか
あかね
マリア
鈴木玲
香取冴子
みみ
まほ
アゲハ
ルナ
あき
希望無し
■
ご希望コース
お選び下さい
PLAYMATEコース 60分
PLAYMATEコース 80分
PLAYMATEコース 100分
PLAYGIRLコース 50分
PLAYGIRLコース 70分
PLAYGIRLコース 90分
S(S&M)コース 60分
S(S&M)コース 80分
S(S&M)コース 100分
Mコース 60分
Mコース 80分
Mコース 100分
2人女王様コース 60分
2人女王様コース 80分
2人女王様コース 100分
その他のコース
■
ご希望
日時
をご記入下さい。
例:4月21日 15時
■
その他(オプション・ご要望等)
携帯電話でご連絡可能な場合はコチラへご記入下さいませ
(全角2000文字まで)
ご記入が終わりましたら、内容確認画面へお進みください。
※また、お電話・メールでも受け付けております。
電話番号:03-5459-1665(受付時間:12:00〜24:00)
メールアドレス:
sm_mirage76@yahoo.co.jp
管理用